실손보험 세대 구분
실손보험은 가입 시기에 따라 크게 1세대부터 최근 개정된 5세대까지로 구분되며, 세대가 거듭될수록 자기부담금이 늘고 갱신 및 재가입 주기가 단축되었습니다.
| 구분 | 1세대 | 2세대 (표준화Ⅰ~Ⅲ) | 3세대 (착한실손Ⅰ) | 4세대 (착한실손Ⅱ) | 5세대 (착한실손Ⅲ) |
|---|---|---|---|---|---|
| 출시시기 | ~09.08 | 09.09~17.03 | 17.04~21.06 | 21.07~26.05 | 26.05~ |
항목별 상세 비교
| 비교 항목 | 1세대 | 2세대 | 3세대 | 4세대 | 5세대 (신규) |
|---|---|---|---|---|---|
| 보험기간 | 80세, 100세 만기 | 100세 만기 / 15년 재가입 | 15년 재가입 (최대 100세) | 5년 재가입 (최대 100세) | 5년 재가입 (최대 100세) |
| 담보구성 | 상해의료비, 상해/질병 입·통원 | 상해/질병 입·통원 | 기본: 상해/질병 입·통원 특약: 3대 비급여 |
기본: 상해/질병 급여 특약: 상해/질병 비급여 (3대 비급여 포함) |
기본: 상해/질병 급여 (임산·출산 급여 및 발달장애 치료 보장 추가) 특약: 중증 비급여(특약1), 비중증 비급여(특약2) |
| 보장비율 | 100% | 급여 90%, 비급여 80% (초기 표준화는 90%) | 급여 90%, 비급여 80% (3대 비급여 70%) |
급여 80%, 비급여 70% | 급여 80% / 비급여 중증 70% / 비급여 비중증 50% |
| 갱신주기 | 3년, 5년 | 3년 / 1년 | 1년 | 1년 | 1년 |
| 자기부담금 (통원공제) |
자기부담금 0% (통원 외래시 5천원 공제) |
입원 10~20% 외래 병원별 1~2만원/20% 중 큰 금액 약제 8천원/20% 중 큰 금액 |
기본 보장: 2세대와 동일 3대 비급여 특약: 2만원과 30% 중 큰 금액 |
급여: 의원/병원 1만원, 상급종합 2만원 (또는 20% 중 큰 금액) 비급여: 3만원 (또는 30% 중 큰 금액) |
급여: 1만~2만원 (또는 20% 중 큰 금액) 비급여 중증: 3만원 (또는 30% 중 큰 금액) 비급여 비중증: 5만원 (또는 50% 중 큰 금액) |
| 가입금액 (한도) |
입원 최대 1억 외래 10만/30만/50만 약제 5만/10만 |
입원 최대 5천만원 통원 최대 30만원 (외래+약제 합산) |
기본: 입원 5천만 / 통원 30만 3대 비급여 한도 별도 적용 |
입원 최대 5천만원 (급여/비급여 합산) 통원 회당 최대 20만원 한도 |
급여/중증 비급여: 각각 5천만원 한도 비중증 비급여: 연간 1,000만원 한도로 대폭 축소 |
| 면책/특징 | 질병 입원 시 180일 보상 후 180일 면책기간 발생 | 입원 보상기간 365일 후 90일 면책기간 발생 | 비급여 특약 보장 한도 및 연간 횟수 제한 강화 | 비급여 청구 실적에 따른 보험료 차등제(할인·할증) 도입 | 중증 비급여 입원 자기부담 상한액 500만원 신설 비중증 비급여 보장 한도 축소(1천만원) 및 자부담(50%) 강화 |
세대별 연간 자기부담금 상한제 비교
실손보험 약관에는 가입자가 연간 부담해야 하는 자기부담금(10~30%)의 총액이 200만 원(5세대 중증 비급여는 500만 원)을 넘지 않도록 보호하는 상한제 규정이 있습니다.
입원 시 발생한 급여 본인부담금과 일반 비급여(상급병실 차액 제외)를 합산한 자기부담금(10~20%)이 연간 200만 원을 초과하면, 그 초과 금액은 보험사가 추가 보상합니다. (3세대는 3대 비급여 특약 제외)
급여 항목(입원+통원 합산)의 자기부담금(20%)에 대해서만 연간 200만 원 상한제가 적용됩니다. 비급여 항목은 상한제가 완전히 제외되어 가입자가 비급여 30%를 무제한 전액 부담해야 합니다.
급여는 연간 200만 원 상한이 유지되며, 비급여의 경우 4세대와 달리 암·뇌·심장 등 중증질환(특약1 - 종합병원 이상 입원)에 대해 연간 500만 원 자기부담 상한액이 신설되었습니다. (단, 도수치료 등 비중증 비급여는 상한 제외)
1년간 발생한 건강보험 [급여] 본인부담금이 개인 소득분위(1~10분위, 연 87만~1,050만원) 상한액을 초과하면 국민건강보험공단이 환자에게 직접 사후 환급금을 지급합니다. (비급여는 대상 아님)
실손보험 약관에 따라 가입자가 부담하는 자기부담금이 연간 200만 원(5세대 중증 비급여는 500만 원)을 초과할 때, 보험사가 초과분을 보상하는 약관상 혜택입니다.
세대별 요약 핵심 포인트
병원비 청구 금액의 100%를 보상하여 가입자에게 가장 유리합니다. 단, 보험사의 청구 적자가 심해 갱신 주기가 올 때마다 보험료 인상 폭이 다른 세대에 비해 매우 가파릅니다.
의료비 표준화가 시작되며 자기부담금(10~20%)이 도입되었으나, 급여와 일반 비급여를 합산한 자기부담금이 연간 200만 원을 초과하면 초과액을 보험사가 추가 보상해 주므로 장기 입원이나 큰 수술 시 든든한 방어벽 역할을 합니다.
도수치료, 비급여 주사, MRI 등 청구율이 유독 높은 항목들을 별도 3대 비급여로 완전 분리하여 해당 항목은 30%(최소 2만원) 공제를 두었습니다. 2세대에 비해 보험료는 저렴해졌지만 비급여 보장이 약간 줄어들었습니다.
보험료 자체는 이전 세대보다 최대 70% 저렴하지만, 비급여 보장 비율이 70%로 축소되고 입원 자부담 상한제 대상에서 비급여가 제외되었습니다. 비급여 청구를 한 번도 안 하면 보험료가 할인되지만, 1년에 300만 원 이상 청구 시 최대 300%까지 할증될 수 있습니다.
도수치료, 비급여 주사 등 과다 이용 우려가 높은 비중증 비급여는 자기부담률을 50%로 크게 높이고 연간 한도도 1,000만 원으로 대폭 축소시켰습니다. 반면 암 등 중증 비급여 치료에 대해서는 연간 500만 원 본인부담 상한액 안전망을 새롭게 도입하여 중증 질환 환자의 병원비 손실 장치를 구축했습니다.